Уважаемые, коллеги! Прежде, чем вы продолжите читать статью и смотреть фотографии, я должен отметить, что данная работа является больше познавательно-эмоциональной, нежели научно-направленной. Это ни в коем случае не означает, что вы не получите практическую ценность. Напротив, я постарался насытить эту презентацию советами и «фишками», которые должны облегчить вашу профессиональную жизнь. Однако основной посыл данной публикации лежит во взгляде на себя со стороны и на эмоциональном подтексте принимаемых нами решений.
Перфекционизм.
Я уверен, что большинство из нас хоть раз, но ловили себя на мысли, что мы делаем работу нисколько для пациента, сколько для удовлетворения собственных амбиций. Некоторые называют это перфекционизмом, который с одной стороны заставляет нас становиться лучше, а с другой — отравляет жизнь. Особенно, когда чтото идет не так, как задумывалось.
Если вы разделяете вышеизложенное, то я вас поздравляю от лица всех отчаянных стоматологов. Психологи поговаривают, что перфекционизм — это отклонение. Так что добро пожаловать в клуб. Если же вы придерживаетесь другого мнения, то все равно добро пожаловать, потому что, листая эту статью, вы автоматически попадаете в разряд перфекционистов. Вы же хотите стать лучше или зачем вам тогда этот блог?
Как бы там ни было, а выполняя работу «для себя», мы получаем удовольствие от того, что делаем. Так и должно быть — свое дело нужно любить! И перфекционизм в этом плане играет не последнюю роль. А чтобы все функционировало как надо, необходимо постоянное вдохновение и мотивация.
Соцсети.
Здесь есть хорошие новости: с развитием информационных технологий источников вдохновения появилось столько, что порой возникает его избыток. Особенно если взять соцсети с тысячами профессиональных форумов и площадок.
Я не оговорился: у вдохновения может быть избыток. Это то состояние, когда на тебя со всех сторон обрушивается такое количество контента, что мозг перестает его замечать. Наступает информационная передозировка и срабатывает механизм защиты — выключение восприятия. Хотите пример? Вспомните сколько было классных вебинаров и прямых эфиров во время карантина. Вы за всем уследили?
И если раньше была проблема в доступе к информации, то теперь появилась проблема фильтрации этой информации и выявлении достойной.
Я ни в коем случае не хочу сказать, что соцсети и другие ресурсы — это плохо. Напротив, являюсь большим сторонником обмена информации через интернет площадки. Яркое подтверждение — это наши профессиональные ресурсы для коллег в Instagram и YouTube, где выкладывается в свободном доступе масса полезного и отборного материала.
Эмоциональная стоматология.
Просто нужно признать, что часто мы увлекаемся разглядыванием красивых клинических случаев из соцсетей. При этом вдохновленные, но без достаточной информации и, порой, должных навыков, мы пытаемся повторить их на своем приеме. Я называю это эмоциональной стоматологией. Она не о пациентах и том, как мы меняем их жизнь при помощи дизайна улыбки. Это о нас с вами и эмоциональном принятии решения: «я хочу сделать так же, как в том случае из интернета»!
В этом деле есть несколько исходов и сценариев.
1. У вас все получилось, так как был навык и знания.
2. У вас не получилось, так как не было навыка и знаний.
3. У вас не получилось, так как то, что демонстрировалось не соответствовало действительности.
С первым пунктом все понятно. Второй пункт тоже решаем — нужно учится и совершенствоваться. А вот с третим все непросто, т.к. бывает сложно отличить манипуляцию от реальности, а в соцсетях этого добра хватает.
Клинический случай, 2012 год.
Одним из таких случаев эмоциональной стоматологии мне бы хотелось поделиться с вами на страницах этого блога. Предыстория классическая: я листал фейсбук и несколько раз мне попадались мотивирующие презентации, где для реставрации зубов использовались керамические фрагменты. Это не обычные виниры, перекрывающие вестибулярную поверхность, а частичные накладки без препарирования, замещающие только дефект. При этом все было великолепно оформлено и описано, так что у меня, как и у любого уважающего себя стоматолога, возникло чувство неполноценности от того, что личное портфолио было лишено подобной красоты. Это сильно подстегивало.
И как обычно бывает в таких ситуациях: если сильно чего-то хочешь, то обязательно появится возможность для реализации. Так и случилось — ко мне на прием попал пациент с диастемой и я воспользовался шансом сделать работу «для себя».
Идеальная ситуация для виниров без препарирования.
Сейчас я приведу ряд параметров, которые подходят для случаев, когда нужно сделать виниры без препарирования.
1. Диастемы и тремы более 4 мм. При этом зубы должны быть с параллельными стенками или сужаться к режущему краю. Треугольные зубы с узкой шейкой не подходят из-за сложностей с путем введения.
2. Плоские зубы или зубы имеющие оральный наклон. В этих ситуациях можно добавлять вестибулярную поверхность. Однако следует быть осторожными в цервикальой зоне, чтобы избежать гиперконтура.
3. Палатинальные зоны в случае поднятия высоты прикуса и компенсации избытка места в этих областях.
4. Цервикальные дефекты. В этих ситуациях можно сделать реставрации керамическими фрагментами.
5. Коррекции режущих краев керамическими фрагментами.
В нашем случае как раз зубы были без выраженного рельефа, имели параллельные стенки и диастема была больше 4 мм.
(фото 1)
Какая керамика подойдет.
Для изготовления виниров без препарирования или частичных виниров, как правило, используют полевошпатную керамику на рефракторе либо платиновой фольге. Этими способами зубной техник может добиться минимальной толщины реставраций. Литий дисиликатная или лейцитная керамика тоже может применяться, но это требует больших усилий от лаборатории, поэтому используется крайне редко.
Как не допустить ошибки.
Всегда, когда речь заходит о закрытии диастемы (неважно каким видом реставрации), нужно выполнить расчет, используя правило золотого сечения (чтобы зубы не стали слишком широкими). Либо можно провести визуализацию. Самым простым вариантом в этом случае может быть временное восстановление дефекта композитом без адгезивной подготовки (демонстрационный макет). Это позволит оценить результат и принять решение об объеме реконструкции.
В нашем случае мы выполнили цифровое моделирование (в программе Keynote, Apple Inc.) и убедились, что работать можно только с центральными резцами без необходимости перестройки фронтального участка.
(фото 2)
Первый клинический этап.
Самое простое что может быть в эстетической стоматологии, где требуются реставрации, это первый клинический этап в случае виниров без обработки. Все что нужно — снять оттиск и передать зубному технику информацию о цвете.
Для последнего пункта идеально подходит фотография с использованием поляризационного фильтра. Это позволяет убрать блик с поверхности зубов и предоставить лаборатории массу информации для выбора оттенков керамики. Использовался фильтр polar_eyes от bio emulaton group (Photomed, США).
(фото 3)
Также нужна фотография передающая рельеф зубов. Напомню, что в нашем случае речь идет о керамических фрагментах и необходимости интеграции не только по цвету, но и текстуре. Очень хорошо в этом плане работает биполярная вспышка. В своей практике я использую вспышку R1C1 от Nikon.
(фото 4)
Несколько слов об оттиске.
Для закрытия диастемы, необходимо пространство зубодесневой борозды. Таким образом у техника будет возможность выполнить реставрацию с плавным профилем прорезывания и создать поддержку для десневых сосочков.
Для этого чаще всего применяется ретрация методом двух нитей. Размеры ретракционных нитей выбираются согласно биотипа и глубины борозды.
Важно помнить: ретракция должна проводиться пассивно и не причинять боли пациенту.
В нашем случае я использовал нить 000 без пропитки, которую первой уложил в борозду. Затем нить размера 0 была установлена поверх. Первая нить в основном дает вертикальную рефракцию, вторая — горизонтальную.
Как правило, вторая нить выдерживается 5-6 минут и извлекается непосредственно перед самим оттиском. Первая — остается в борозде.
(фото 5) Первая ретракционная нить введена в борозду.
(фото 6) Вторая нить для горизонтальной рефракции.
(фото 7) Одна и две нити. Для наглядности.
(фото 8-9) Перед извлечением второй нити.
Практические советы.
1. Перед тем, как убирать вторую нить, ее нужно хорошо увлажнить (обильно помыть из пустера всю зону ретракции). Сухая нить может «приклеиться» к десне и вызвать кровоточивость при извлечении.
2. После удаления нити у вас есть всего минута до того, как борозда «захлопнется», поэтому оттискная масса (коррегирующая) должна быть наготове.
Последовательность действий: моем, извлекаем нить, сушим и быстро вводим коррегирующую массу в борозду, раздуваем, к этому времени получаем от ассистента оттисную ложку с замешанной базой и коррегирующей, плавно вводим ее в полость рта и получаем слепок.
(фото 10) Оттиск с проснятым пространством борозды.
(фото 11-14) Некоторые фотографии из лаборатории.
Второй клинический этап.
Если первый визит был супер-простым, то получив виниры из лаборатории вы понимаете, что все в этой жизни имеет баланс. С этого момента начинаются приключения.
Примерка.
Вам предстоит каким-то образом маленькие и чрезвычайно тонкие керамические фрагменты умудриться донести до полости рта и при этом установить на свое место. Последний пункт особенно драматичен, тк “свое место” в этом случае понятие уж очень относительное. Речь идет о микронных смещениях, но этого будет достаточно в эстетической зоне, чтобы виниры “уехали” вместе с наклоном центральной линии.
И еще одно. Ни в коем случае, чтобы с вами ни случилось, не нажимайте на эти виниры во время примерки! В противном случае у вас под пальцем будет мозаика, которую вы вряд ли сможете сложить в первоначальный сюжет, задуманный техником.
(фото 15) Примерка. Да и просто красиво.
Изоляция.
Еще один вызов. Вы помните, как старательно мы снимали оттиск, передавая пространство борозды? Так вот, теперь там платок раббердама и он мешает виниру сесть на то самое свое место! Тут должен быть эмоджи со стиснутыми зубами, или просто ваша фотография в тот момент, когда вы пытаетесь адаптировать фрагмент после изоляции. Зубы у вас, поверьте, будут стиснутыми.
Совет.
Можно использовать тефлон для ретракции раббердама. Его нужно аккуратно упаковать туда, где необходимо переместить платок апикально.
(фото 16) Изоляция. Тефлоном открыта борозда на зубе 1.1.
Фиксация.
Все что было до этого этапа можно считать разминкой. Мы снова боремся с позиционированием да еще и с цементом, который пачкает все вокруг. Если вы спросите, как лучше клеить такие виниры — по одному или оба сразу, то я вам скажу так — неважно. В этот момент куда важнее не получить мозаику, инфаркт и нервный тик. Я фиксировал по одному. Так было проще контролировать позицию винира, избыток цемента и при этом решалась одна проблема, а не две зразу.
Совет.
Используйте наполненный реставрационный текучий композит для таких работ. Вы не сможете идеально интегрировать керамический фрагмент с эмалью и композит здесь обеспечит плавный переход. Еще раз, речь идет не о стандартном цементе для фиксации, а о текучем композите, который показан в качестве финальных прямых реставрации. G-aenial universal flow, GC например, или аналоги у других компаний.
Полировка.
Разминкой оказалась фиксация. Я потратил массу времени, на то, чтобы переход винир-зуб был незаметен. Мне потребовалось даже несколько визитов и все равно результат оказался ниже ожидания для перфекциониста. А те кейсы из фейсбука, как назло, были идеальными (снова эмоджи со стиснутыми зубами). Как оказалось, боролся я с двумя вещами: с физикой/оптикой и, возможно, фотошопом тех красивых случаев из соцсети. Все дело в том, что индекс светопреломления керамики и эмали разный. И мы ВСЕГДА будем видеть оптическую границу, если винир идет встык, а не перекрывает всю поверхность. Но кто тогда знал об этом индексе рефракции, отчаянно продолжая полировать всеми возможными методами те маленькие, но коварные реставрации.
(фото 17-18)
На макро фотографии сухих зубов видны границы. На социальной дистанции этого не заметно.
Я потом еще одну штуку узнал: если ты не владеешь фотошопом, но хочешь показать подобный случай в более выигрышном свете, то можно сфотографировать под таким углом, под которым все выглядет идеально. Тоже игра со светопреломлением. Но кого ты будешь обманывать …
(фото 19-20) Результат через 5 лет порадовал.
На самом деле, несмотря на всю иронию, изложенную в этой публикации, все не так уж и плохо. Подобные реставрации имеют место быть, они демонстрируют хорошую выживаемость и добавляют баллов к профессиональной карме. Просто относится к ним нужно проще, знать все подводные камни и найти зубного техника-чемпиона, который способен реализовать такие проекты на высочайшем уровне. Мне с лабораторией повезло. Вы, кстати, тоже можете с ними сотрудничать — найти их можно в Instagram.
А еще следует помнить, что подобные случаи легко решаются при помощи прямых техник композитом. В один визит. С меньшими временными и финансовыми затратами. Но это уже примет не каждый ортопед, считающий, что композит — это только для временных реставраций. Ну и пусть, главное, чтоб человек был хороший.
Выводы.
Мотивация и вдохновение должны быть всегда и всюду. Иногда нужно попробовать самому, чтобы понять, как и что работает. Или не работает. Или какой нужен навык и знания, чтобы заработало. Не все, что демонстрируется в информационном поле, на самом деле выглядет так, как преподносится. Критическое мышление и владение альтернативными техниками позволят вам успешно работать и справляться со стрессом.
И последнее. Если у вас что-то не получается, помните, что зубы — это не глаза — ничего страшного. Перфекционистам привет!
P.S. Если у вас что-то не получается, то нужно учится и давать себе время на развитие навыков. Самый быстрый способ — это обучение в формате практических курсов. А они у нас в BELOGRAD Academy.
